附件1

汕头市电动汽车充电基础设施 奖补资金申请表

（供参考）

申报日期： 年 月 日

申报

单位

基本

情况

申报单位
项目名称
项目地址
开户银行
账号
联系人
联系电话
项目单位情况简介	（经营范围及资质情况）
项目投资情况	投资金额（万元）
项目完成情况	设施类型	设施服务能力	数量（台/套）	竣工验收情况	接入智能平台情况
我单位承诺所申报的项目真实可查，所填报的内容和提交的材料均真实无误，且此前从未获得中央或省级财政补贴，如有违反，愿意承担相应的法律责任。

项目单位（盖章） 法定代表人（签章）

年 月 日
注：“项目完成情况”栏目填写说明：

1.“设施类型”从直流充电桩、交流充电桩中选择一项填写。

2.“设施服务能力”按设施类型分别填写，其中，直流充电桩、交流充电桩填写额定输出功率（千瓦）。